平成２１年５月示談成立

患者　　　女性　６０歳代

医療機関　民間総合病院

事案の概要

１　平成１９年６月１８日急激な腹痛と嘔吐。救急車で相手方病院受診。腹痛、背部痛認める、腹部soft・flat、腫瘍（－）、圧痛（＋）、手術痕（＋）。急性腹症の診断で、腹部Ｘ－Ｐ、腹部ＣＴ施行。造影ＣＴで大動脈解離は否定的。保存的治療とし今後精査。ＩＣＵ入室後、腹痛スケール５、ペンタジン点滴するも痛み不変。

２　６月１９日、腹痛、身の置き場がなく体動激しい。グル音＋＋、腹満なし、全体に圧痛、筋性防御（－）。エコーで肝右葉、左葉に血管腫あり、上行結腸憩室あり。腹部所見ではＣＴ上憩室の部位に圧痛強い。排便は昨日１回あるもその後なし、本日排ガスなし。６月２０日、痛くて眠れない、振戦みられ体動激しい、スケール３～４、ペンタジン１Ａ。全体の圧痛の訴えあり。６月２１日、腹部症状はfocusのはっきりしない圧痛。６月２２日、水分のみ可、圧痛（＋）筋性防御（－）腹満（＋）、嘔吐（＋＋）。 痛い、体動激しく身の置き所がない。

３　６月２３日、緑色痰様の嘔吐少量あり、その後も少量ずつ嘔吐しているため腹部立位および仰臥位写真と腹部ＣＴ撮影。ニボー像著明。イレウスと診断しイレウス管挿入。６月２４日朝、ＢＰ６０、脈圧弱く、排液（イレウス管）１０５０?、尿量２００?（日勤帯合計）。極度の脱水と考えられる。午後心停止、蘇生処置。

４　６月２５日、腹腔内で腸管壊死の可能性が高く、手術以外の方法が無い、多臓器障害認められ手術のリスクは非常に高いが手術を行う。手術記録「回腸端から約２０ｃｍの小腸が約３０～４０ｃｍにわたり骨盤内（卵巣腫瘍ＯＰの後）に落ち込み癒着し、絞扼あり、壊死。壊死部口側約１３０～１４０ｃｍの小腸は暗赤色のまま色調もどらないため切除の方針とし、小腸壊死部分、血流障害部分の小腸計約１８０ｃｍを切除、全身状態悪いため腸吻合はリスクが高いと判断して小腸瘻とした」

５　９月１日死亡

争点

１　６月２３日より前に立位（座位・側臥位）レントゲン撮影をすべきだったか

２　６月２４日にプレショック状態になった時点で緊急開腹手術を行うべきだったか

コメント

　イレウスの三徴は腹痛、嘔吐、排ガス停止だが、初診時、腹痛と嘔吐があり、腹部所見としては圧痛（＋＋）筋性防御（－）グル音（＋＋）腹満（＋）、この時のカルテには排ガスの有無について記載がないが６月１９日になって「昨日は便あり、本日排便排ガスなし」の記述ありこの時点でイレウスの三徴はそろった。急性腹症としては患者の場合、①イレウス②消化管潰瘍穿孔③急性虫垂炎④急性膵炎が考えられるが、それまでの臨床所見とＣＴ、血液検査所見からは②③④は除外される。１９日の時点では繰り返しペンタジンを投与してもなお激しい腹痛が持続しており、イレウスが残るのみであった。救急外来で撮影された腹部Ｘ線写真は仰臥位での撮影であり、立位での撮影ではなかった。急性腹症の診断は腹部立位単純写真を撮影してニボーの有無の確認からおこなうのが鉄則であるのに相手方病院は救急医療の手順を守らず、６月２３日になってようやく腹部立位撮影を行いニボーが確認されてイレウスと診断された。この点でイレウスの早期診断を怠った過失がある。本件では１９日の時点でイレウス管を挿入すれば保存的治療で治癒できたと思われる。２４日にプレショック状態となってからの処置も遅すぎる。既に発症後６日を経過しており保存的治療はあきらめて緊急開腹手術を行うべきであった。

　交渉では相手方代理人はイレウスの診断の遅れは争ったが、プレショック状態に至った後の対応の遅れを認めた。交渉の結果、解決金２９５０万円と再発防止の約束、院長の謝罪の書面提出で示談することになった。